📝 보험금 청구용 진료 계획서 요청 템플릿

 

📝 보험금 청구용 진료 계획서 요청 템플릿

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제목: 진료 계획서 발급 요청드립니다 (보험금 청구용)

안녕하세요.
OOO치과(병원)에서 진료받고 있는 OOO입니다.
보험금 청구를 위해 아래 서류가 필요하여 요청드립니다.

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[요청 서류]

• 진료 계획서 또는 시술 상세 내역서
  (치료 명칭, 치료 부위, 치료 날짜, 예상 치료 비용, 진단명 포함)

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[필요 사유]
본 서류는 개인 보험사의 보험금 청구를 위한 필수 서류로,
정확한 치료 내용 및 계획이 기재된 문서가 요구됩니다.
보험사 제출용으로 작성해주시면 감사하겠습니다.

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[환자 정보]

• 성명: OOO

• 생년월일: 19XX년 XX월 XX일

• 연락처: 010-XXXX-XXXX

• 진료 날짜: XXXX년 XX월 XX일

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번거로우시겠지만, 확인 후 발급 가능 여부와 처리 소요 기간을 알려주시면 감사하겠습니다.
필요 시 보험사 요청 양식을 함께 제출드릴 수 있습니다.

감사합니다.

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이 템플릿은 이메일, 카카오톡, 병원 홈페이지 고객센터 게시판, 또는 병원 접수 창구에서 직접 전달 시 사용할 수 있도록 구성했습니다.